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血尿淀粉酶在急性胰腺炎诊断中的作用
更多相关文章    时间:2010/4/28 10:24:17,点击:0

作者:程望林 邓燕妮   
作者单位:湖北省荆门市第二人民医院消化内科

  目前急性胰腺炎(AP)的诊断除依赖病史、体征外,也需要血清酶学检查、血清标志物以及CT为代表的系列影像检查以及Ranson、APACHEII评分系统等。这其中常用的有淀粉酶(Amy)、脂肪酶(LP)为代表的血清酶学检查,但AMY的敏感性和特异性方面存在不足,LP虽特异性高,但病情早期不能及时反应,CT是诊断胰腺炎最准确的方法,但早期也不敏感。血清标志物中常用的C反应蛋白(CRP)不能作为急性胰腺炎诊断的独立性指标,仅作为判断胰腺坏死和病变严重程度的辅助指标。在基层医疗机构最常用的依旧为血、尿淀粉酶和CT。在此就血、尿淀粉酶在急性胰腺炎中的作用综述如下。目前认为AP是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应,可伴有其他器官器质和(或)功能的改变。可分为轻症AP(简称MAP约占70%~80%为自限性疾病)和重症AP(简称SAP约占20%~30%为危重病),病因主要有胆道疾病、酒精、高血脂及特发等,其发病机制的研究已取得相当大的进展,但尚未完全清楚,目前无法预测哪些患者会由MAP发展成SAP。AP中血、尿淀粉酶升高的病因:一般认为我国以胆道疾病为主要病因,而欧美国家以酗酒为主要病因。据唐氏报道现在中国的酒精作为AP的病因正在不断增加。①血、尿淀粉酶高度升高的常见病因:在中国首推胆道疾病,Johan等报道认为,胆道的炎症反应可诱发胰腺发生亚临床症状的胰腺炎。而此时的影像学检查,尚未能发现胰腺有明显异常征象。近年随着消化内镜诊疗的普及发展,尤其是以ERCP为代表的诊疗发展,对先天性胆总管囊肿,胆道疾病的病因、病理生理方面的深入研究,血内淀粉酶,胆汁中淀粉酶的变化受到极大关注。胰腺的分泌压明显高于胆汁的分泌压,一般情况下胆汁难以逆流入胰管;与此相反胰液可逆流入胆管。流入的胰液可损伤管壁使管壁黏膜水肿,引起胆汁引流不畅,导致胆管压力增高,出现胆管梗阻的临床表现;也可通过毛细血管进入血液造成高淀粉酶血症。其他还有毒物、药物、高血脂和高血钙等代谢病、病毒、寄生虫或细菌感染、先天性、特发性等。②血、尿淀粉酶轻度升高的常见病因:一般以血淀粉酶升高3倍,尿淀粉酶升高1倍以下属于此类。一类腹部疾病:消化道脏器穿孔、胆石症、胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、脾栓塞、脾破裂、高位阑尾穿孔、肾绞痛、异位妊娠破裂等都可引起高淀粉酶血症,国外其他腹部疾病如炎症性肠病、肝脏疾患、急性胃肠炎都有报道。另一类腹外疾病:肺、骨骼、睾丸、甲状腺、扁桃体等器官病变亦可导致淀粉酶升高,其较腹部疾病伴发高血淀粉酶少见得多。一般认为血淀粉酶升高3倍,尿淀粉酶升高1倍诊断AP,但此仅有相对正确,如相对常见的代谢病糖尿病酮症酸中毒(DKA),国外有大宗病例研究后的文献报道,DKA伴发血淀粉酶升高3倍,尿淀粉酶升高1倍并不少见。其他国内外有许多零星报道,如肺癌、卵巢癌、骨癌、结肠癌等,这类患者在治疗肿瘤中血、尿淀粉酶下降,治疗后又复升,提示部分肿瘤细胞也分泌淀粉酶,极少数正常人亦有高淀粉酶血症,这类往往是以S-AMY升高为主或S-AMY和P-AMY混合升高。对于胰腺损伤,其淀粉酶可升高亦可不升高,其对于胰腺损伤的诊断意义不大,国内外有许多文献报道,其中国内张氏王氏等报道认为其血淀粉酶假阳性率和假阴性率较高。故对于胰腺损伤者,需要结合临床症状,反复查血、尿淀粉酶以及其他生化指标,胰腺CT等确诊胰腺损伤。医源性因素:现在主要是ERCP及EST等治疗和使用药物治疗其他病,由于药物不良反应引发高淀粉酶血症,其中ERCP及EST等治疗现已成为AP的相对常见的原因,其淀粉酶一般升高的程度不高(3倍以下),但少数也有发展成SAP的,这与注入造影剂的力度和胆石对胆管损害出血阻塞,以及插管、电切损害损伤直接相关,应谨慎处理,积极防治。归纳以上高淀粉酶血症的常见原因有;①胰腺-腮腺本身的病变致高淀粉酶入血引起,一般程度较高。②胰腺-腮腺相连的器官直接或其他病变间接引起胰腺炎和腮腺炎,其高淀粉酶血症可很高也可轻度升高。②胰腺-腮腺本身的损伤致淀粉酶入血引起高淀粉酶血症,其值变化很大,一般程度较高。④胰腺-腮腺外的其他病变器官或组织产生的淀粉酶释放入血,其高淀粉酶血症一般轻度升高(3倍以下)。⑤肾功能不全时清除血淀粉酶能力下降,血清淀粉酶可增高较高,尿淀粉酶正常,肝脏功能异常所致淀粉酶降解下降,其高淀粉酶血症一般程度不高。⑥其他很少见的原因可有异常的高血淀粉酶或高尿淀粉酶。大约有10%的AP病人其血、尿淀粉酶正常,经2次以上检查均属正常,从而给AP诊断带来了困难,上述可能与以下因素相关:①MAP的临床症状表现相对较轻,患者就诊时较晚已过了血、尿淀粉酶的升高降落期,尤其血淀粉酶。②AP尤其是SAP的复发中淀粉酶可以正常,因为初次SAP时胰腺实质已有相当毁损,再次复发时可能产生不了足够的淀粉酶入血。③严重毁损的SAP患者,开始就没有高血、尿淀粉酶,甚至还降低,这类患者往往有其他生化异常出现,临床上患者并发症多。④其他异常血症影响淀粉酶的监测,已知乙醇能干扰脂蛋白脂酶的活性,故酒精性胰腺炎病人的血脂可明显升高,这种乳糜血症一般维持5~7天,可以对淀粉酶的测定产生一定的干扰作用。在临床症状、体征及辅助检查符合AP时应开始一下检查明确AP:①血清脂肪酶,其特异性高,敏感性强,病后24小时即可达到峰值,持速5~10天才降至正常。②监测体液淀粉酶,尤其在SAP时常常有胸腹等腔隙积液,此时往往有体液淀粉酶升高。③其他检查项目:有条件可以检查C反应蛋白(CRP)、磷脂酶A2(PLA2)等等。④影像学的检查:主要是CT检查及复查。以前强调其他相关酶监测如血淀粉酶的同工酶的检测的重要性,后来胰蛋白酶原激活肽(TAP)、细胞因子(CK)等研究又引起了重视,上述项目在诊断AP上各有优劣。最近对尿胰蛋白酶原-2(TSG-II)研究引起许多学者的重视,John首先报道胰蛋白酶原-2可作为急性胰腺炎的诊断标志物,与淀粉酶和脂肪酶比较,认为具有明显的优势。后来国内外学者对血、尿胰蛋白酶原-2作许多研究,其中国内最近有朱氏等报道尿胰蛋白酶原-2(TSG-II)在AP发病后6小时即可发现阳性,其敏感性和特异性均超过淀粉酶,目前国内已开展ISG-II试纸条法诊断AP,被认为是现在诊断AP地最好的筛选方法,可减少AP漏检的风险。

 


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