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检验工作者需要注意的几个问题
更多相关新闻    时间:2008/5/12 14:40:19,点击:0

最近看书,发现在我们的日常工作中,有很多检验工作者对一些检验的基本概念理解不透彻,存在错误的工作思路,总结以下几点,供大家参考,欢迎批评指正。

    1,  准确性与精确性的问题

    所谓的准确性就是指结果要准确,与实际值相差不大,所谓的精确性就是指结果重复性要好,在实际工作中,我们常常混淆二者,试图以精确性替代准确性的概念,比如,遇见一个异常结果,很多同行喜欢重新检测一次,观测其重复性是否良好,实际上,这是不科学的,至少是不全面的,重复性好,只能说明精确性好,而不能说明准确性好,如果检测方法,检测仪器存在系统误差,所有的结果比实际值都高,重复一次仍然会得出较高的结果。有些同行喜欢在检验结果上写出:本结果已经重复检测,实际上并不能说明检验结果的准确性,相反地,只能使临床更瞧不起检验,除了归重新做一遍,也没有什么办法了。要保证检验结果的准确性,就应该重视全面质量控制,分析前标本采集的时机,方式,保存,运送的过程,仪器的保养,检测干扰因素的控制,操作的规范性,科学性等。仪器的精确性本身就是仪器的性能,与检测的标本无关,更与检测结果的准确性无关。
                               
    2,  敏感性与特异性的问题
                               
    任何一个诊断指标,都有两个最基本的特征,即敏感性和特异性,所谓敏感性,就是指其在诊断疾病的时候漏诊的机会有多大(小),所谓特异性就是指该指标在诊断某疾病时,误诊的机会有多大(小),单独一个指标,如果提高其诊断的敏感性,必然降低其诊断的特异性,换句话说,减少漏诊必然增加误诊,反之亦然。比如,我们以AFP诊断肝癌,如果我们规定,AFP大于10,就可以诊断肝癌,那么漏诊的几率就很小,很明显,很多肝癌患者AFP都大于10,漏诊的几率虽然小了,误诊的几率却大了,显然,AFP大于10的病人里面,很多人都不是肝癌,如果我们规定AFP大于2000就可以诊断肝癌,那么自然是不会或者很少误诊,因为没有其他疾病的AFP会这么高,但是我们会漏诊,因为很多肝癌患者AFP都小于2000。因此我们需要综合衡量一个指标的敏感性与特异性,最好的方法就是做个ROC曲线,通过曲线下面积确定指标的诊断效力,确定最佳的诊断值,即同时平衡好指标的敏感性与特异性。理想的指标应该具有100%的诊断特异性和敏感性,但是这样的指标是不存在的,单独使用某指标去诊断疾病,必然有一定的假阳性和假阴性,也就是,必然出现漏诊和误诊。


    3,  异常结果与正常结果的问题

    很多同行在日常工作中,十分重视异常的结果,对于异常的结果,都采取进一步的措施予以证实,当然,这是必要的,因为假阳性的结果会导致误诊,给患者带来痛苦。但是我们却忽视了阴性结果,对阴性结果不重视,其实从另一个方面去想:假阴性的结果将导致漏诊,而漏诊和误诊,给患者造成的伤害都是一样的,因此,我认为,对于阴性标本,特别是与病人临床表现,临床诊断不符合的结果,或者用病人的病理生理过程不能解释的结果,以及影响病人诊断和治疗的阴性结果(正常结果),我们都应该引起重视。当然这需要我们紧密联系临床,这就是我后面要讲的了。
                               
    4,  参考范围与诊断值的问题

    任何一个实验室指标,都有其参考范围,参考范围的制定,往往是通过大规模的调查得出来的。如果一个指标是呈正态分布的,那么95%的可信区间就是其参考范围,如果血常规的各项指标,如果一个指标不是呈正态分布的,那么我们就需要把它转化成正态分布后再确定其参考范围,或者依靠统计学处理确定其参考范围,比如。AST,CK等。这实际上意味着两层意思,第一:有5%的人,某一指标属于这5%的人群,但是他仍然属于正常人群,第二,某人某指标高出参考范围,只能说明他的指标与正常人不同,但是不能因此确定其患某病。如果用单一指标去诊断这个疾病,该指标仅仅高出参考范围是不够的,还需要达到一定的诊断值,比如,诊断急性胰腺炎,淀粉酶仅仅高出正常范围一点,是不能诊断的,如果单独用淀粉酶诊断急性胰腺炎,淀粉酶必须高出正常范围3倍,或者说大于500个单位。很多实验室指标在诊断某疾病时,都有特定的诊断值班,目前检验人员普遍忽视参考范围与诊断值的关系,忽视敏感性与特异性的问题,认为只要结果高出异常,就可以诊断某种疾病。
                               
    5,  理性看待质控
    现在的检验,有种很不好的思想,就是试图用质控结果去说明检验结果的准确性,室内质控结果使用厂家提供的靶值,这种错误的做法就暂且不提了,做质控时就是科学,规范地进行操作,而做常规标本时就违规操作,做室间质控时,就相互对结果,临床医师怀疑检验结果的准确性时,检验人员往往说我们质控是合格的检验结果一定是准确的。这实际上是不负责任的做法。对于质控,我们应该理性认识,首先质控是保证检验结果准确性的一种辅助手段,并不是决定性手段;其次,质控品有一定的片面性,不具备代表性,标本千变万化,各种干扰因素都存在,质控做的顺利,不一定代表标本顺利,质控准确,不一定标本检测结果准确;最重要的一点,我们现在所谓的质控,实际上就是分析中的质量控,说的俗一点就是仪器要做的准,我们应该清醒地认识到,一个检验结果的准确性,需要由多方面去保证,分析前质控控制,在一个恰当的时机,选择一个恰当的家册项目,以恰当的方式,采集数量和质量都恰当的标本,以恰当的方式保存和运送到实验室,检验人员以恰当的操作步骤进行检测。加上仪器检测性能良好,干扰因素较小,这样才能得出一个准确的检验结果。这些在我们的日常工作中,都是十分重要的。切不可认为质控是检验的唯一,是检验的杀手简,质控合格,并不是检验人员解释结果准确,回击临床怀疑的借口。保证检验结果的准确性,质控是一种必要的手段,但是不是唯一手段,更不是保证其准确性的决定性手段。
                               
    6,  检验的灵魂是与临床结合

    检验的灵魂是什么,这是一个颇具争议的问题,有很多同行认为检验的灵魂是准,我个人不这样认为,我认为检验的灵魂是结合临床,理由如下:第一,从私心上来讲,要提高检验的地位,待遇,需要我们结合临床,多与病人,医生接触,增加相互了解,检验逐渐融入到临床工作中,可以减少和消除检验与临床的误会,增强检验的影响力。第二,我们的名字叫检验医学,或者说实验室医学,国内有医院将检验科命名为实验诊断科,就是为了说明检验是一门医学,既然是一门医学,就应该涉入临床,不接触病人,不参与疾病的诊疗过程的科学是不能叫医学的,不解决临床问题的人是不能叫医生的,检验现在大多停留在实验室里,就标本说标本,就检验说检验,与临床脱节十分严重,有的检验人士指出:我们报细胞形态的检验人员,对细胞形态进行描述就可以了,不要给出具体的诊断,因为怕承担责任,我个人认为,任何职业都有风险,一个怕字当头,只会让我们缩手缩脚,检验止步不前,这样只会让我们的声音在医院越来越弱,地位与待遇越来越低,检验与临床的脱节越来越严重。还是那句话,要发展,就要有承担风险的勇气。只有你能解决临床不能解决的问题,你才能受到临床的尊重,才有地位,才有前途。成长,往往是需要付出代价的,不要因为害怕代价而拒绝成长。也许大家觉得代价有时太重,可是我们可以通过提高自身素质的方法来减少或者消除这种代价。
                               
    7,  全面理解实验室指标的作用

    有很多同行认为,检验指标是用来诊断疾病的,这实际上是不全面的,一个指标单单用来诊断疾病,实在太浪费了。实验室指标的用途还有以下几方面:1,对疾病进行预防,预测某中疾病发生的概率;如CRP对心脑血管疾病进行预测,2,预测某种疾病的预后,如肌钙蛋白不仅可以用于诊断AMI,还可以用于评估患者预后,3,作为一种治疗观察,比如:CKMB可以作为溶栓治疗的监测指标,评价其是否有效,4,排除某种疾病,如肌红蛋白在胸痛6小时内不升高,可基本排除AMI。这方面有很多例子。
                               
    8,  要抓住重点
                               
    任何人的精力都是有限的,做检验的不可能是万事通,我们一定要抓住检验的重点,把握检验的趋势,在这些方面下工夫,现在检验的趋势是什么:实验室全面科学管理,指标的综合评价,新指标的发现,新方法的发明,分子诊断等。我们应该多在这些方面下工夫。有的检验人员特别热中于看尿液结晶,成天钻研各种结晶的形态与意义,不可否认,结晶具有一定的临床意义,但是毕竟很有限,有钻研结晶的时间,不如静下新来。学习一下质谱技术,看一些大规模的调查质料,对指标进行深入了解等。何必在这些小事上费工夫,评价一个检验人员,并不是谁会看尿结晶,谁就是优秀的,所谓优秀,就是能把握检验的趋势,知识面广,说得时髦点,就是能与时俱进。世界总是发展变化的,任何检验方法,检验指标都可能被淘汰,被更新,被改进,我们需要做的就是要跟上时代的发展步伐。
                               
    9,  注重与临床的协调
                              
    前段时间,听说了这样一件事情,某医院检验科,只有一台生化仪,经常出问题,如果仪器出问题了,主任就会带领大家用手工方法,用721分光光度计对每个指标进行逐一检测,一定要在当天把所有报告都发完,该检验科具备了手工分析的所有试剂以及简单仪器,还制定了相应的操作规程。当然,这种精神是值得肯定的,做法却是不可取的,就象愚公移山一样。首先,手工检测的精确性肯定不如仪器,准确性不好说,试剂来源,试剂质量,操作人员素质等不好保证;其次,换个角度想,难道每个病人都需要急着出报告吗,这时我们大可与临床协调一下,说明一下情况,对于急诊标本,就手工做,如果不急,就把仪器修好了才做,做不了的,想办法和别的医院联系做;也许大家觉得我这是对病人不负责任的行为,可是我想说,如果你告诉病人,仪器检测和手工检测的优缺点,该检测对他目前的病情诊疗的作用,该检测从时间上来说是否会增加他的医疗开支,让病人来决定怎么检查。我觉得病人一般还是同意仪器做好了再检查的(也许这是一相情愿吧)。最重要的一点,作为一个检验科,仪器的保养是十分重要的,连个仪器都看不好,出了问题也及时处理不了(其实很多毛病都可以自己修好的),还谈什么手工检查,有手工检查的时间,还不如好好弄一下仪器,检查出问题的所在,自己学会处理,或者改善实验室条件等等。当然,坦率地讲,仪器坏了,发不了结果,对于检验来说是十分丢人的事,但是事情既然发生了,就要去与临床协调,就要想办法防止此类事情再次发生。一家之言,仅供参考。欢迎批评指正.

(转摘自丁香园hzdlj)

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